Ein Rückschritt für die Sicherheit der Luftfahrt in der Schweiz

Die Verurteilung des Fluglosten um eine fälschlicherweise erfolgte Startfreigabe für zwei Flugzeuge auf sich kreuzenden Pisten am Flughafen Zürich, ist ein Rückschritt für die Flugsicherheit in der Schweiz. Das Hochrisikosystem «Luftfahrt» ist zur Vermeidung von Unfällen auf die zuverlässige Arbeit von zahlreichen Spezialisten angewiesen. Dieses Urteil gegen einen dieser Spezialisten wird die Flugsicherheit nicht verbessern, sondern verschlechtern. 

Dieses Urteil wurde im Dezember 2018 gefällt, damals berichteten wir bereits darüber. Da der Fall bislang einmalig ist, wir aber fürchten, dass er Schule machen könnte, hat ACA beschlossen, nochmals darauf aufmerksam zu machen.

Auch wenn wir in Österreich nicht alle Detailinformationen zum gegenständlichen Vorfall haben, gehen wir mit unserer – gut informierten – Schweizer Schwesterorganisation AEROPERS konform (Presseaussendung am 13.12.2018). In einer komplexen ‚High Reliability Organisation‘ wie der Flugsicherung, ist das Sicherheitsmanagement auf rege Rückmeldungen der Fluglotsen angewiesen. 

Das heißt auch Abläufe die nicht ideal gelaufen sind sollen freiwillig gemeldet werden um der Sicherheitsabteilung die Möglichkeit zu Gegenmaßnahmen zu geben. Diese Bereitschaft wird durch schwerwiegende Konsequenzen, wie im gegenständlichen Fall, stark eingeschränkt. 

Natürlich stehen Fluglotsen und Flugzeugbesatzungen nicht über dem Gesetz. Was sie aber verdienen, ist Fairness unter Berücksichtigung der besonderen Arbeitsbedingungen in der Luftfahrt. Das bedeutet jeder ‚Vorsatz‘ und auch ‚Fahrlässigkeit‘ sind gefährlich und streng zu sanktionieren. Es wird aber niemand ernsthaft annehmen, ein Fluglotse wird absichtlich durch simultane Freigabe auf kreuzenden Pisten eine gefährliche Situation herbeiführen. 

Hohe Arbeitsbelastung, technische Einschränkungen, schwierige Wetterbedingungen und zahlreiche weitere belastende Umstände des Arbeitslebens in der Luftfahrt können aber zu gelegentlichen Fehlleistungen führen. 

Als Piloten leben wir aber lieber in einer Welt, in der Fluglotsen angstfrei gemeinsam mit ihrer Sicherheitsabteilung an kontinuierlichen Verbesserungen der Arbeitsabläufe arbeiten. Zum Beispiel ist die Meldung: ‚Beinahe hätte ich zwei Maschinen auf kreuzenden Pisten eine Startfreigabe gegeben, weil gleichzeitig ein Telefonanruf kam und die normale Telefonverbindung wegen Wartung auf das Standby System geschaltet war und ich einen Augenblick unsicher war ob mich mein Gegenüber auch hört …‘ ist das Werkzeug um in Zukunft Gefahrenpotentiale weitgehend zu eliminieren. 

Wie in jeder komplexen Organisation laufen auch in der Luftfahrt nicht immer alle Dinge nach Lehrbuch-Ideal ab. Nicht alle Abweichungen werden publik. 

Wenn eine Abweichung bekannt wird und sofort persönliche Schuld (Vorsatz?) gesehen wird, ist der Weg zu Strafe nicht weit. Kann man es verdenken wenn als Folge die Akteure alles tun um nichts bekannt werden zu lassen? 

ACA bekennt sich zum Prinzip der ‚Just Culture‘, in dem Verbesserungen wichtiger sind als Strafen. Nach ‚Just Culture‘ sollen Sanktionen unterbleiben, wenn die handelnden Personen entsprechend ihrer Ausbildung und ihrem Erfahrungsstand ihr Bestes geben. Keine Entschuldigung gibt es für ‚Vorsatz‘ und ‚Fahrlässigkeit‘ die streng zu sanktionieren sind. 

Die feine Grenzlinie kann nur durch Teams von kompetenten Fachleuten gezogen werden, die gegebenenfalls auch die Justizbehörden beraten. 

ACA ist an einem EUROCONTROL Programm beteiligt, welches diese Experten bei Bedarf zur Verfügung stellt. 

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Laudamotion A320, London 2019-03-01

Ein Vorfall wie er zum Glück sehr selten passiert. Startabbruch nach einem lauten Knall in einem Triebwerk, danach waren mutmaßlich Feuer und Funken aus dem Triebwerk zu sehen. Der Airbus A320 kam nach 270 m zum Stillstand, danach wurde eine Evakuierung eingeleitet. Dies sind die Fakten. Seither konnte man im Netz zahlreiche Spekulationen und Sensationsmeldungen verfolgen. Wir möchten einmal mehr darauf hinweisen, dass über den Vorfall (inklusive Evakuierung) erst nach Abschluss der Untersuchung durch das AAIB (Air Accidents Investigation Branch) geurteilt werden kann. Wir sind froh, dass dieses Ereignis aufgrund der richtigen Entscheidung und Vorgangsweise der Cockpit-Crew glimpflich ausgegangen ist.

In so einer Situation ist jede Unterstützung wichtig. ACA nahm unmittelbar nach Bekanntwerden des Unfalls, noch in den Abendstunden des 1. März Kontakt mit dem Betriebsratsvorsitzenden auf, um festzustellen, welche Unterstützung gebraucht wird. Danach stellten wir den Kontakt zur englischen Pilotenorganisation (BALPA) her. Die Kollegen in UK waren sofort bereit, der Laudamotion Crew jede Hilfe zu geben, die sie benötigen. Ein ACA Vertreter war bei den Interviews, die das AAIB mit den Crews führte, anwesend.

Was tun bei Drohnen-Sichtung?

Drohnen können eine ernstzunehmende Bedrohung für den Flugverkehr darstellen. Alleine in den letzten Monaten kam es zu zahlreichen sogenannten Incursions mit Drohnen welche in der Folge die Flughäfen London Heathrow und London Gatwick lahm gelegt haben. Der britische Pilotenverband BALPA hat in Zusammenarbeit mit UK CAA und dem Militär Forschungen über die Folgen von Drohneneinschlägen an Flugzeugen durchgeführt und kam zu erschreckenden Ergebnissen. Cockpitscheiben wurden schwer beschädigt oder total zerstört und zudem traten ernstzunehmende Triebwerksschäden bei den Tests auf.

Die “Drone Sighting Guidelines” sind eine ECA Publikation und sollen einen Wegweiser bei einer Drohnensichtung für Piloten und Fluglotsen darstellen.

Drone-Sighting-Guidelines_V6.pdf

Sicherheit 2018

Eine erste Sicherheitsanalyse der kommerziellen Luftfahrt im Jahr 2018

Die ASN Datenbank (Aviation Safety Network der Flight Safety Foundation) listet für 2018 insgesamt 42 tödliche Flugunfälle mit zivilen Maschinen über 12 Passagiersitzen und militärischen Transportmaschinen im zivilen Einsatz, weltweit auf. Die hervorragenden Sicherheits-Kennzahlen von 2017 werden 2018 wohl nicht erreicht werden.

Insgesamt darf die Luftfahrt-Branche aber auf den außerordentlich hohen Sicherheitsstandard sehr stolz sein. Einen wesentlichen Anteil hat daran die verantwortungsbewusste Arbeit der Crews. Die guten Resultate werden auch durch die offene Art, sachlich mit Unfällen umzugehen und stets zum Dazulernen bereit zu sein, erzielt.

ACA weist die Kollegenschaft exemplarisch auf 12 signifikante Unfälle hin:

4. Jänner 2018 Unfall mit Todesfolge eines österreichisch registrierten Flugzeugs (OE-GKA/deutsches AOC, Firmensitz Salzburg). Die Maschine wurde von der Crew nach 2 Tagen Aufenthalt in Kittäla/Finland für einen Überstellungsflug fertig gemacht. Die APU lief zum Aufheizen der Kabine. Als die Flugbegleiterin durch Klopfen an ein Fenster auf eine ungewöhnliche Situation aufmerksam machte, versuchte der Kapitän die Eingangstür zu öffnen. Laut Beobachtung des Copiloten, der wie der Kapitän damit beschäftigt war, Schnee von der Maschine zu kehren, war zum Öffnen hoher Kraftaufwand notwendig. Durch Überdruck in der Kabine öffnete sich die Türe schließlich ‘explosionsartig’ und verletzte den Kapitän tödlich. Die Flugbegleiterin erlitt Verletzungen und genauso wie der Copilot einen Schock.

Der Untersuchungsbericht der finischen Behörde ist abgeschlossen, u.a. war auch ein Vertreter der österreichischen SUB involviert.


11. Februar 2018 Schwerer Unfall der russischen ‘Saratov Airlines’ Antonov An-148 nahe Moskau. Winterliche Wetterbedingungen mit Schneefall. Alle 65 Passagiere und 6 Besatzungsmitglieder kamen ums Leben. Die Untersuchung dauert an, es gibt Hinweise, dass die ‘Pitot’ Heizungen nicht eingeschaltet waren und es zu Anzeigefehlern im Cockpit kam. Die Maschine schlug mit hoher Geschwindigkeit am Boden auf.


18. Februar 2018 Eine ATR 72 der Iran Aseman Airlines verunglückt aus Teheran kommend im Anflug auf Yasuj/Iran. Die Maschine sank offensichtlich unter die Minimumhöhe (FL 170/MSA 15 500ft) in Schneefall und bei starkem Wind. Die Kollision erfolgte mit einem Berg in 11 800ft. Alle 60 Passagiere und 6 Besatzungsmitglieder kamen ums Leben.


11. März 2018 Ein fröhlicher Ausflug in die Emirate endet tragisch. Die Tochter eines türkischen Unternehmers fliegt mit dem Firmenjet, Challenger 604 mit 7 Freundinnen zum ‘Polterabend’ vor ihrer Hochzeit nach Sharjah. Die komplette Crew ist ebenfalls weiblich. Am Rückflug ersucht der Flug bei hochreichender konvektiver Bewölkung über dem Zagros Gebirge/Iran um Höhenwechsel von FL 360 auf 380. Laut ‘Flight Data Recording’ zeigt die Geschwindigkeitsanzeige auf der Kapitänsseite unrealistisch hohe Werte im Steigflug. Der ‘Pitch’ wird weiter auf unrealistisch hohe Werte erhöht und der Schub reduziert. Durch ‘Stall’ kommt es zum Absturz. Die 8 Passagiere und 3 Besatzungsmitglieder kommen ums Leben.


12. März 2018 Aus Dhaka/Bangladesh kommend will die Dash 8-400 der ‘US-Bangla Airlines’ in Kathmandu/Nepal landen. Es ziehen Gewitter über den Flughafen. Der erste Anflug endet mit einem Durchstartmanöver. Die Crew sieht beim Durchstart offenbar die Piste und will sofort einen Sichtanflug durchführen. Es kommt im Funkverkehr zu Verwirrung auf welcher Piste gelandet werden soll, 02 oder 20. Nach Freigabe auf 02 zu landen, führt die Dash 8 einen Sichtanflug auf 20 durch, landet 1700m nach der Pistenschwelle und schießt über die Runway hinaus. 47 der 67 Passagiere und alle 4 Besatzungsmitglieder überleben den Unfall nicht.


17. April 2018 11 min nach dem Start in New York/La Guardia kommt es bei der B 737-700 der ‘Southwest Airlines’ zu einem ‘uncontained engine failure’. Teile des Triebwerks beschädigen ein Kabinenfenster und Teile der Tragfläche. Das Kabinfenster bricht und bei der Dekompression wird ein Passagier tödlich verletzt. Die Crew führt eine sichere Landung in Philadelphia durch.


18. Mai 2018 Kurz nach dem Start in Havana/Kuba stürzt die B 737-200 ab und geht in Flammen auf. Die Maschine gehört der mexikanischen ‘Damojh Aerolinas’, fliegt als ‘Global Air’ im Auftrag von ‘Cubana’. 106 der 107 Passagiere und alle 6 Besatzungsmitglieder verlieren ihr Leben.

Um diesen Unfall gibt es Kontroversen. Die Airline beschuldigt die – verstorbenen – Piloten die Maschine nach dem Start ‘überzogen’ zu haben, ASPA Mexico, die Pilotenvereinigung protestiert scharf gegen Beschuldigungen vor dem Vorliegen eines offiziellen Berichts. Die Untersuchungen laufen.


4. August 2018 Eine in Locarno/Schweiz gestartete Junkers Ju-52 der Schweizer ‘Ju-Air’ stürzt am 2540m hohen Piz Segnas ab. Nach einem am 20. November publizierten Zwischenbericht der Schweizer Untersuchungsbehörde gibt es keinen Hinweis auf technische Schwierigkeiten. Korrosion in der Struktur wird als nicht Unfall-kausal gesehen. Derzeitige Klassifikation des Unfalls ist ‘Loss of Control’. Von den 20 Passagieren und 3 Besatzungsmitgliedern überlebt niemand.


10. August 2018 Eine Dash 8-400 der ‘Alaska Airlines’ wird von einem Bodenbediensteten gestohlen, startet in Seattle-Tacoma/USA und stürzt auf eine Insel im Pudget Sound. Der Mann überlebt den Absturz nicht. Da es sich um einen kriminellen Akt handelte, untersucht nur die Sicherheitsbehörde und nicht die Luftfahrt-Unfallbehörde.


28. September 2018 Die B 737-800 der ‘Air Niugini’ startet in Pohnpei/Mikronesien um nach Chuuk/Weno International / Mikronesien zu fliegen. Über dem Flughafen sind Gewitter, die Maschine stürzt ca. 500m vor der Piste ins Meer. 1 Passagier kommt ums Leben, die anderen 34 und die 12 Besatzungsmitglieder werden von Booten gerettet.


29. Oktober 2018 Nach dem Start in Jakarta/Indonesien hat die B 737 MAX 8 Steuerungsprobleme. Alle 181 Passagiere und die 8 Besatzungsmitglieder überleben den Absturz ins Meer nicht. Ein Zwischenbericht liegt vor. Der schadhafte AOA (Angle of Attack) Sensor ist identifiziert. Das falsche Signal hatte zu kontinuierlichem ‘nose down trim’ geführt. Die FAA hat eine ‘Emergency Airworthiness Directive’ herausgegeben, bei Auftreten des Fehlers ist in Zukunft das Trimm-System abzuschalten.


9. November 2018 Die ‘Air Jamaica’ B 757 meldet nach dem Start in Georgetown/Guyana, Probleme mit der Hydraulik. Es wird eine Rücklandung in Georgetown durchgeführt, bei der die Maschine schwer beschädigt wird. Ein Passagier verliert das Leben, die anderen 120 und die 8 Besatzungsmitglieder überleben.


Peter Beer 2.1.2019